RENFORCEMENT DE LA STRATEGIE DE LUTTE APRES CENT ANS D’INTERVENTION CONTRE LA TRYPANOSOMIASE HUMAINE AFRICAINE (THA):  UN PROBLEME ENCORE PREOCCUPANT EN ANGOLA

STRENGTHENING OF THE CONTROL STRATEGY AFTER ONE HUNDRED YEARS OF FIGHT AGAINST HUMAN AFRICAN TRYPANOSOMOSIS (HAT) IN ANGOLA (“HAT” STILL A MAJOR PROBLEM IN ANGOLA

D.D. Ndinga¹, Morgado¹, Tito Bage¹ & T. Josenando

Instituto de Combate e Controlo das Tripanossomiases-ICCT
Cabinete de Apoio ao Director General
Rua Cmte Kwenha 168,
C.P. 2657, Ingombota
Luanda,Angola

Summary

            Human African Trypanosomosis (HAT) has been for more than a century in Angola ( since 1871) and was controlled. By the  end of the colonial era.. In 1974, only 3 new cases of sleeping sickness patients were reported in the T.b. gambiense and T.b. rhodesiense  endemic areas out of 471,588 people examined, which gives a detection rate of 0.001% (T. Josenando, 1999).  Since independence (1975), HAT has returned and remains a serious problem of public health. Although each year activities are only undertaken in the T. b. gambiense endemic area- a low cover rate of ±3.4% (30% during the colonial era) - an average of 2,310 SS patients were detected out of 148,384 examined people.

            There is currently a national strategy composed of 6 thrusts targeting the patient, the vector and the community.  We have looked into the low rate of parasitological confirmation (24.6% of seropositives), the therapeutical failures and relapses (30% in Mbanza Kongo in 2000), the annual loss of ±73.9% on schedule for field activities and the absenteeism of community to undertake prospection activities in some areas.  This has allowed us to consider the strengthening of the existing strategy for implementation not only at national but also at sub-regional levels.

Résumé

            La THA est connue depuis plus d’un siècle en Angola ( 1871)  et a été jugulée.  A la fin de l’époque coloniale, notamment en 1974, seuls 3 nouveaux cas de trypanosomés étaient signalés dans les zones endémiques à T.b.gambiense et T.b. rhodesiense sur 471.588 personnes examinées, soit un taux de dépistage de 0,001%  (T. Josenando, 1999). Depuis l’indépendance (1975), la THA est réapparue et elle demeure un problème majeur de santé publique.   Chaque année, même si les activités ne sont menées que dans les zones endémiques à T.b. gambiense et avec un faible taux de couverture de ± 3,4 % (contre 30 % à l’époque coloniale ), 2.310 trypanosomés en moyenne sont dépistés sur environ 148.384 personnes examinées. Il existe à  présent une stratégie nationale comprenant 6 piliers visant le patient, le vecteur et la communauté.

            Le faible taux de confirmation parasitologique (24,6 % de séropositifs), des échecs thérapeutiques et des rechutes autrefois spectaculaires (30 % à Mbanza Kongo, en 2000 ), la perte annuelle de ± 73,9  % sur le temps planifié pour les activités de terrain et l’absentéisme de la communauté aux activités de prospections dans certaines régions ont été  examinés et nous ont permis d’envisager le renforcement de la stratégie existante dans une optique non seulement locale mais aussi sous-régionale.

I           Introduction :

            En Angola, l’histoire de la Trypanosomiase humaine africaine (THA) totalise maintenant 134 ans d’âge depuis sa découverte dans le foyer de Quissama en 1871. L’Angola est l’un de 37 pays en Afrique Subsaharienne affectés par la maladie du sommeil. Sa superficie est de 1.246.700 km² et sa population est estimée à 15.000.000 d’habitants, soit une densité de 12 habitants par km². Pays au climat tropical avec une végétation faite de forêts denses, humides et de savanes étendues, son écologie réunit les conditions d’hébergement du vecteur de la maladie, la glossine ou mouche tsé-tsé.

            De dix-huit provinces qui composent le territoire national, quatorze  d’entre elles sont affectées par la glossine. Les espèces Palpalis palpalis et Fuscipes kuanzensis sontprésentes au Nord-Ouest du pays où ils transmettent le Trypanosoma brucei gambiense, responsable de la forme chronique de la maladie dans les provinces de Bengo, Kwanza Norte, Kwanza Sul, Malange, Uige, Zaire et  Luanda (municipalités de Viana et Cacuaco). Ces provinces regorgent d’importantes ressources agricoles et minières du pays. L’espèce morsitans  est répandue au Sud–Est de l’Angola et transmet le Trypanosoma brucei rodensiense, forme aiguë de la pathologie.

            Un tiers de la population nationale est exposé au risque d’être contaminé par cette affection.

            Cette endémie, jadis contrôlée à la veille de l’indépendance nationale (1974), a re-émergé de nos jours et constitue un problème majeur de santé publique dans le pays.

I           Objectif

            Ce travail vise le renforcement de la stratégie actuelle de lutte, en vue de contrôler à moyen terme, la maladie du sommeil en Angola.

III        Méthodologie  de travail

            Après une brève démonstration de la re-émergence de la THA par une étude comparée, nous avons procédé à l’analyse de la stratégie de lutte depuis l’époque coloniale jusqu'à la création de l’ICCT(2000), et cela en fonction de l’évolution de la situation épidémiologique de la maladie. Nous avons terminé enfin par l’analyse des activités de lutte de la stratégie actuelle, ayant abouti au renforcement de celle-ci.   

            Une étude comparée d’une période de 26 ans de lutte contre la THA, entre l’époque coloniale et celle de la souveraineté nationale, montre un grand paradoxe. En effet, la THA, connue depuis plus d’un siècle  en Angola, fut contrôlée à la fin de l’époque coloniale. Depuis le lancement sur le terrain de la première équipe mobile jusqu’à la veille de l’indépendance (1949-1974), avec une couverture moyenne de ± 30 %, les services de lutte contre cette affection ont détecté 13.477 trypanosomés sur un total cumulatif de 100.214.313 personnes examinées.  Particulièrement en 1974, dans les zones endémiques de l’affection aussi bien à T.b. gambiense qu’à rhodesiense, il n’a été signalé que 3 nouveaux trypanosomés sur un total de 471.588 personnes visitées, soit un taux de détection de 0,001% (T. Josenando, 1999), taux  soixante fois inférieur à celui d’une zone endémique contrôlée;

            Par contre, depuis l’indépendance nationale (1975-2000), chaque année, malgré que les activités s’effectuent seulement dans les zones endémiques à T.b.gambiense et avec une couverture faible de ± 3,4%, 2310 trypanosomés en moyenne sont détectés sur environ 148.384 personnes examinées, soit un taux de détection de 1,56 %, taux vingt six fois supérieur à celui de contrôle : La maladie du sommeil a donc re-émergée depuis l’indépendance et constitue un problème majeur de santé publique en Angola.

            Bien que la maladie du sommeil ait été signalée à partir de 1871, la lutte contre ce fléau ne sera structurée que bien plus tard. Après les services d’assistance médicale aux indigènes et aux sommeilleux (1926), la première équipe mobile pour la lutte contre la THA fut lancée en 1949. Et depuis lors jusqu’à ce jour (1949-juin 2005), 83.212 trypanosomés ont déjà été détectés sur un total cumulatif de 104.688.389 personnes examinées.

            Des pics à l’époque coloniale ont été notés dans les années 1946-1950, où plus de 10.000 sommeilleux ont été détectés. Ensuite, ce chiffre a commencé à diminuer pour atteindre un niveau très bas en-dessous des indices d’une zone endémique contrôlée. Le taux de détection était passé de 0,084 % en 1955 à 0,001% en 1974. Malheureusement, après l’indépendance, la courbe connut aussitôt une montée vertigineuse (1975: 126 nouveaux cas, taux de détection 0,057 %) pour atteindre le pic de 8000 trypanosomés en 1997, avec un taux de détection le plus élevé (10,54 %) dans l’histoire de la lutte contre cette endémie dans le pays. Le nombre des provinces jadis connues endémiques de la trypanosomiase à T.b gambiense passa de quatre (Bengo, Kwanza Norte , Uige et Zaire) à sept ( plus Malange, Kwanza Sul et Luanda).

            Aussi, l’on assista à la re-émergence des anciens " foyers " endémiques de THA qui s’étaient éteintes par le passé: Bula Tumba, Cabiri, Nambuangongo, Pango Aluquem et Quiçama à Bengo ; Bolongongo, Cerca, Lucala et Massangano à Kwanza Norte ; Bembe, Beu, Cama Tambu, Cuilo Futa, damba, Maquela do zombo, Pete Cusso, Quitexe et Quimbele à Uige; Mbanza Kongo, Mussera et Soyo dans la province du Zaire (T.Josenando, Manual de regras, etc., 1994).

B.2      Evolution de la stratégie lutte contre la THA depuis l’époque coloniale jusqu’à la création de L’ICCT

            La détection puis le traitement de trypanosomés, la lutte antivectorielle et la recherche sont autant de piliers qui constituèrent, à l’époque coloniale, la stratégie de lutte contre la maladie du sommeil en Angola. Cependant, leur introduction était  progressive:

            Du point de vue de la détection de patients, si les premiers cas de sommeilleux de Quissama ( 1871) et ceux déclarés par l’équipe Beltencourt (1901) ont été rapportés cliniquement (J.A Ruiz & al, 1997, la stratégie fut par la suite (1926) renforcée par des méthodes de diagnostic parasitologique avec des examens microscopiques du suc ganglionnaire et du sang (goutte épaisse). Plus tard (1949), on a introduit à côté des méthodes susmentionnées et toujours à visée parasitogique, l’examen microscopique du liquide céphalo-rachidien obtenu grâce à la technique de la ponction lombaire; ce n’est que bien après (1978) que seront introduits dans le fluxogramme en laboratoire de cette maladie, des examens sérologiques, notamment le test " cellognost trypanosomiasis" supplanté par le test d’agglutination de trypanosomes sur carte (CATT). Enfin, il convient également de mentionner la centrifugation sur tube capillaire et  la mini colonne (mAECT) comme techniques parasitologiques qui se sont greffées sur l’arbre de décision diagnostique de la THA (1982).

            En ce qui concerne le traitement des trypanosomés, l’atoxyl est décrit comme le premier trypanocide utilisé de la THA (1905). Par la suite (1921),  il servit  comme médicament prophylactique particulièrement en Angola. Puis vint la suramine qui était utilisée aussi bien en prophylaxie que dans le traitement de la forme rhodesiense de la THA (1920-1921). Après une dizaine d’années (1939), sera connue la pentamidine, trypanocide pour la  phase hémolymphatique de la THA. Son utilisation en prophylaxie remplaça celle de l’atoxyl.   Le melarsoprol, trypanocide utilisé dans la phase nerveuse de l’affection, fut introduit à partir de 1949 (J.L.M.S Atougia, 1998).  L’eflornithine ou Difluoro-Methyl Ornithine (DFMO), trypanocide aussi utilisé en phase nerveuse, en seconde intention très souvent,  est la dernière du genre ( 1981).

            La lutte antivectorielle usantles méthodes de pulvérisation et le piégeage débuta en 1963, lorsque fut créée la MCT ( Missão de Combate as Tripanossomiases).

            Quant à la recherche en matière de lutte contre les trypanosomoses, celle-ci initia (1967) notamment les travaux d’inoculation expérimentale.

Le tableau ci-dessous résume l’évolution de la stratégie de lutte contre la THA (jusqu’à la création de l’ICCT):

C.        Présentation proprement dite de l’étude

C.1      Stratégie actuelle de lutte et de contrôle de la THA

            La re-émergence de la maladie du sommeil, considérée comme calamité (T. Josenando, 1994) et   figurant parmi les six grandes endémies du pays au même titre que l’infection au VIH/SIDA, à la malaria, au tuberculose, à la lèpre ainsi qu’à l’onchocercose (XVIII° Réunion élargie du Conseil consultatif du ministère de la santé, Benguela 2004) préoccupe l’autorité  gouvernementale. Celle-ci créa par Décret 48/00 du 14 janvier, le «  Instituto de Combate e Controlo das Tripanosomiases- ICCT», une institution sous tutelle du Ministère de la santé devant bénéficier de l’autonomie administrative,  technique, financière et de la gestion patrimoniale. C’est l’organe étatique chargé d’appliquer la politique nationale en matière de lutte et de contrôle des trypanosomoses. Il coordonne, dans ce domaine, les actions spécifiques de lutte contre la THA de ses partenaires qui sont : l’Organisation mondiale de la Santé, la Coopération technique belge, la Coopération française, Médecins sans Frontière de la Belgique, le projet Angotrip de Caritas de l’église Catholique, l’Institut portugais de médecine préventive, la FUNDANGA (ONG national) et les institutions scientifiques dont ITS, IMTA, IENT, IHMTL, CIRMF et IRD.

            Pour la lutte et le contrôle de cette affection, l’ICCT a adopté une stratégie nationale visant le patient, le vecteur et la communauté. Cette stratégie est fondée sur les six piliers ci-après:

• La détection (active et passive) des trypanosomés ;
• Le traitement de malades détectés ;
• Le suivi des malades traités ;
• La lutte antivectorielle ;
• La promotion de la santé ;
• La surveillance épidémiologique.

            En plus de ces six piliers focalisés sur les activités de lutte, il faut ajouter à cette stratégie:

• La formation du personnel et la recherche opérationnelle ;
• La supervision de toutes les activités de lutte contre la THA.

            Pour mettre en œuvre cette stratégie, 13 équipes mobiles, 20 unités fixes (contre 23 et 42 prévues respectivement) et 7 équipes de lutte antivectorielle  sont actuellement opérationnelles avec un personnel d’environ 500 travailleurs.

C.2      Arguments pour le renforcement de la stratégie de lutte

            Dans l’application de la stratégie nationale, il a été noté certains faits ou arguments qui plaident en faveur de son renforcement. Il s’agit notamment de :

1. La faible réponse ou l’absentéisme quasi total de la population aux activités de prospections actives dans certaines localités.  En effet, un absentéisme de plus de 1000 habitants a été observé en 2002 et 2003 dans la localité Brita de la municipalité de Cacuso, province de Malange. Ce cas n’est que l’un des multiples exemples qui évoque comme raison de fuite, entre autres, la douleur suite à la ponction lombaire.

2. La perte annuelle de plus ou moins 73,9 % sur le temps prévu pour les activités de terrain à cause surtout d’un support financier non adapté et quelquefois à cause d’autres facteurs liés à l’inaccessibilité aux foyers endémiques de la THA (mauvais états de route par  exemple). Chacune des 13 équipes mobiles ne totalise au maximum que 70 jours de travail contre  270 par an.

3. Le faible taux de confirmation parasitologique ( 24,6 % de séropositifs) ;

4. La toxicité du melarsoprol et le taux de rechute élevé ( 30 % à Mbanza Kongo, 2000 & 9,1% au CRIV, 2002-2004) ;

5. Le faible taux de suivi des patients : seulement une moyenne de 35 % des trypanosomés traités reviennent au contrôle après une année ;

6. La problématique de la lutte antivectorielle: bien que l’on capture entre 1.000.000 et 1.500.000 glossines par an dans les zones de THA à T.b.gambiense, la situation glossinaire reste encore inconnue au Sud- Est de l’Angola où sévirait le morsitans et ce, par manque d’actions de  lutte antivectorielle dans cette contrée.

C.3      Renforcement de la stratégie de lutte et de contrôle de la THA

Pour pallier tant soit peu à ces faits, les actions ci-après ont été menées de façon séquentielle, en vue de renforcer  la stratégie de lutte et de contrôle de la THA:

• En collaboration avec les autorités sanitaires provinciales, le dépistage passif de la THA est rendu quasi obligatoire avant les consultations prénatales et préscolaires dans certaines zones endémiques du pays (Dalatando/Kwanza Norte, Cacuso/Malange, Mbanza Kongo/Zaire). Ces mesures seront progressivement introduites dans les autres zones concernées.
• Dans les zones où l’absentéisme a été noté, un travail approfondi de la sensibilisation a été effectuée par le personnel de l’ICCT en collaboration avec les  autorités locales. Cela a permis de rétablir la confiance des habitants vis-à-vis des activités de lutte contre la THA.
• Dans le foyer dont le taux de résistance au melarsoprol a été jadis connu élevé,  à Mbanza Kongo particulièrement, l’eflornithine continue d’y être administrée comme médicament de première ligne chez les trypanosomés en phase neurologique. 
• En 2006, un support financier adéquat du gouvernement angolais sera mis à la disposition de l’ICCT: plus de 1.320.000 USD seront consacrés pour couvrir les dépenses en équipement et services, tandis que 7.00.000 USD le seront pour le personnel, outre l’achat de 20 véhicules.
• Des séminaires de renforcement des capacités sur les méthodes de diagnostique de la maladie du sommeil (mini colonne, centrifugation sur tube capillaire, simple centrifugation modifiée) ont été organisés à l’intention des techniciens de laboratoires intervenant dans la lutte contre la THA dans plus de  ¾  de centres de diagnostic et de traitement de la THA.
• Au niveau des départements provinciaux de l’ICCT, on procède à la distribution de pièges auprès de la communauté pour la capture de la mouche tsé-tsé. Les autorités locales, les enseignants, les pasteurs, etc. participent à la lutte antivectorielle ;
• On assiste au renforcement du partenariat.

IV.       Résultats (partiels)

            Durant les cinq dernières années, une moyenne de 3.628 sommeilleux a été détectée annuellement sur un total de 217.687 personnes examinées dont 85% ont  été visitées par mode actif. Le taux de détection a sensiblement baissé de 3,5% (2000) à 0,6% (2004) alors que la couverture, quoique encore faible, est passée de 4,7 à 12,8 % pour la même période.

            Une moyenne de 15.000 pièges pour la capture de glossine est distribuée chaque année dans les zones endémiques de la THA. Avec l’aide de la communauté, on y capture entre 1.000.000 et 1.500.000 mouches tsé-tsé annuellement.

            Le taux de rechute des trypanosomés en phase neurologique soumis à l’eflornithine au CDT de Mbanza Kongo a sensiblement baissé (le résultat relatif à ce travail pourra être présenté par l’auteur principal de l’étude HATSENTINEL).

            Les autorités administratives et sanitaires locales s’impliquent activement dans la sensibilisation de la communauté  sur la maladie du sommeil;

            Le Gouvernement angolais sensibilisé promet de disposer l’an prochain, d’un support financier pouvant permettre le bon déroulement des activités de terrain qui contribuent largement à l’augmentation de la couverture des activités de lutte. 

V.         Difficultés

            Conditions de travail difficiles après 30 ans de guerre très destructrice (infrastructures et autres outils de travail non appropriés) ;

Accès difficile aux zones infectées suite, entre autres, au mauvais état des routes, aux ponts détruits et aux mines; En 2005, la disponibilité des ressources logistiques et financières destinées à la lutte contre la THA a été très faible de telle sorte que la fraction de la population examinée par mode actif a sensiblement baissé à 58%, comparé à 89 % de l’année précédente.

VI        Conclusions et recommandations

1. La Trypanosomiase humaine africaine constitue à ce jour un problème majeur de santé publique en Angola;
2. Le renforcement de la stratégie de lutte a entraîné l’augmentation de la couverture et la baisse du taux de détection; il  pourra permettre, à moyen terme, le contrôle de l’endémie dans le pays ;
3. Depuis le retour de la paix en Angola (2002), on note une certaine amélioration d’accès aux zones infectées de la maladie du sommeil grâce à la libre circulation, à la réhabilitation de certains ponts et routes et aux travaux de déminage;
4. Les disponibilités logistique et financière sont encore faibles surtout pour l’année en cours et, il y a donc nécessité d’une allocation régulière et constante de ressources pour la lutte ;
5. Il y a nécessité de promouvoir la formation continue et le recyclage du personnel à tous les niveaux ;
6. il faudra donc démarrer des études entomologiques, afin d’actualiser les manches glossiniques et d’approfondir l’étude des espèces de glossine dans le pays ainsi que leur taux d’infection ;
7. Le renforcement du partenariat a augmenté la performance des divers acteurs dans les activités de terrain et la recherche opérationnelle.  Le regain de confiance dans le partenariat devra être maintenu et renforcé davantage.

VII       Annexes

Remerciements

            Nos remerciements s’adressent à l’Union Africaine pour son organisation et son invitation ; au Gouvernement Angolais, à l’Organisation mondiale de la santé et à la Coopération technique belge pour leur soutien logistique, au Gouvernement Ethiopien pour son accueil, aux membres du personnel de l’ICCT pour leur contribution dans l’élaboration de ce travail et à tous nos partenaires pour leur soutien multiple. 

Bibliographie

1. T. Josenando, Doença do sono em Angola: uma calamidade, 1994, Luanda.
2. T Josenando et Coll., Expérience de l’Angola dans le domaine de la recherche sur la maladie du sommeil, in 27° Réunion de CSIRLT, 2003, Pretoria.
3. Conclusions du XVIII° Conseil consultatif du Ministère de la Santé en Angola, 2004, Benguela
4. Rapports de services de l’ICCT, 1967,1971,1973, 1974,1983, 2000-2004
5. Jorge Luis Marques da Silva de Atouguia, New approaches to the chemotherapy of human african  trypanosomiasis, 1998, Lisbon
6. T.Josenando, Manual de regras para o controlo da THA, 1ªediçao, 1994, Luanda
7. J.A. Ruiz, P.P Simaro & T. Josenando, Resultados de control de dos anos el foco historico de Tripanossomiasis Humana Africana (THA) de Quiçama (Angola), 1997, Luanda (Poster).