EVALUATION DE LA SITUATION DE LA TRYPANOSOMOSE HUMAINE AFRICAINE (THA) OU MALADIE DU SOMMEIL EN COTE D’IVOIRE DE 2000 A 2004

EVALUATION OF THE SITUATION OF HAT (HUMAN AFRICAN TRYPANOSOMOSIS, OR SLEEPING SICKNESS) IN CÔTE D’IVOIRE FROM 2000 TO 2004

D. Kaba¹, N. N. Dje², F. Courtin,^1,3, B. Coulibaly¹, E. Oke¹, M. Koffi^{1, 3}, A. Garcia¹, V. Jamonneau³ & P. Solano¹*

Summary

            The aim of this work was to evaluate the situation of HAT (Human African Trypanosomosis, or sleeping sickness) in Côte d’Ivoire from 2000 to 2004, taking into account the particular context of the war which started in September 2002. During this period, 284 patients were diagnosed with HAT, either by medical survey by mobile teams (65897 people screened), or by passive detection. At first, it appeared that HAT prevalence decreased after the beginning of political troubles. However it came out later that this apparent decrease was due to a low coverage of the population, especially the Sudanese people who are considered to be the most at risk of HAT. In addition, there was an ethnic difference in participation to medical surveys. This was interpreted to reflect problems between ethnic communities, which usually occur due to land use conflicts in this area, but which were intensified by the war. During this period of trouble, assessing the real importance of HAT appears very difficult by only doing medical surveys because of their low coverage. On the other hand we noticed an increase of HAT detection by passive surveillance.

Key words: Human African Trypanosomosis – Epidemiology - Côte d’Ivoire – political troubles.

Résumé

            En vue d’évaluer la situation de la THA en Côte d’Ivoire de 2000 à 2004, et en tenant compte aussi du contexte particulier de guerre survenu depuis le 19 septembre 2002, nous avons analysé les données relatives aux 284 malades dépistés passivement en poste fixe, ou activement lors de prospections médicales (65897 personnes examinées). Il ressort de cette étude une apparente diminution de la THA depuis la survenue des troubles sociopolitiques. Il s’avère en fait que cette diminution ne reflète qu’un faible taux de présentation, par ailleurs fortement ethnicisé, des populations soudanaises les plus soumises au risque de THA. Cette situation, conséquence de la méfiance entre communautés autochtones et allogènes et suscitée historiquement par les conflits fonciers, a été exacerbée depuis la survenue de la guerre. Pendant ces périodes troubles, l’évolution de la THA devient difficilement appréciable par les seules prospections médicales. En revanche, on note une augmentation des consultations en poste fixe avec significativement plus de cas dépistés depuis le début des événements.

Mots clés : Trypanosomose humaine africaine – Epidémiologie - Côte d’Ivoire –troubles sociopolitiques.

Introduction

            La Trypanosomose humaine africaine (THA) ou maladie du sommeil, transmise par la mouche tsé-tsé (ou glossine), est une maladie négligée, car on la croyait éteinte depuis les années 1960. Ceci contribue probablement à expliquer en partie son actuelle résurgence, puisque l’OMS estime de 300000 à 500000 le nombre actuel de cas (OMS, 2001). Plus grave encore est la très faible proportion de personnes bénéficiant d’une surveillance (4 millions sur 55 millions exposées). Certains pays, notamment ceux où des troubles sociopolitiques sont survenus, connaissent un retour dramatique à la situation qui prévalait dans les années 1920.

            En Afrique de l’Ouest, c’est la forme dite chronique de Trypanosoma brucei gambiense qui prévaut, transmise principalement par l’espèce de tsé-tsé Glossina palpalis. En Côte d’Ivoire plus particulièrement, il est classiquement admis que c’est le développement des cultures de rente (café, cacao), permis par un apport massif de main d’œuvre immigrée qui a entraîné une transmission plus intense de la THA (Hervouët & Laveissière, 1987). La Côte d’Ivoire est classée comme pays hyper-endémique par l’OMS (OMS, 2001). Sur la base d’un premier bilan fait sur la répartition géographique des trypanosomés en Côte d’Ivoire de 1993 à 2000 (Djè et al., 2002), l’objectif de ce travail est d’actualiser l’évolution de la THA en Côte d’Ivoire surtout dans le Centre-Ouest entre 2000 et 2004, en termes de nombre de malades dépistés et de personnes vues lors des prospections médicales actives, en mettant un accent particulier sur les évènements survenus depuis le 19 septembre 2002 et leurs conséquences possibles sur la THA.

Figure 1 : Situation de la THA dans le centre-ouest de la Côte d’Ivoire de 2000 à 2004.

Matériel et Méthodes

Zones d’étude

            En Côte d’Ivoire, les 2 centres de traitement de la THA actuellement opérationnels sont situés dans le centre-ouest à Daloa (Projet de Recherches Cliniques sur la THA, PRCT) et Bouaflé (District Sanitaire, DS). Les prospections médicales menées par les équipes mobiles concernent en priorité cette zone du Centre-Ouest, et plus précisément les régions de la Marahoué et du Fromager, et secondairement le Sud-Est, dans le Moyen et Sud Comoé (figure 1).

Dans le Centre-Ouest ont été prospectés :

• le foyer historique de Bouaflé, dont une zone a été vue en 2003.
• les foyers plus récents et actifs de Sinfra et Bonon. Ces deux foyers ont été régulièrement visités en totalité ou en partie en 2000, 2002, 2003 et 2004.
• la zone de Zangué, située à l’Est de Oumé, vue en 2001 et 2003.

            Au Sud-Est, une partie des foyers historiques d’Aboisso et d’Abengourou (sous-préfectures de Bianouan et Bettié) a été visitée en décembre 2000. De manière générale, la végétation dans ces zones est originellement la forêt dense (au Sud-Est), ou mésophile (au Centre-Ouest), qui ne subsiste qu’à l’état de quelques reliques forestières. Ces zones sont fortement anthropisées avec présence importante de cultures de rente (cacao, café principalement), et secondairement de cultures vivrières.

Populations d’étude

            Dans tous ces foyers, à l’instar de toutes les populations des régions Sud et Ouest du pays, la population est hétérogène avec une forte composante allogène ivoirienne et étrangère. Au Sud-Est, les autochtones sont Agni. Au Centre-Ouest, il s’agit de Gouro (Sinfra, Bonon, Bouaflé, Oumé) et de Gagou (Oumé). La population allogène est importante et similaire au Sud-Est et au Centre-Ouest, composée d’Ivoiriens Baoulé, Sénoufo, Dioula, Lobi et de ressortissants ouest africains, Burkinabés en majorité (Mossi, Gourounsi, Lobi,…), mais aussi Maliens, Guinéens, Béninois.

            Ces populations vivent dans les villes, villages, hameaux et campements, et exercent essentiellement une activité agricole de rente ou des activités dérivées (commerce, etc.).

            Depuis le 19 septembre 2002, date du début des évènements sociopolitiques en Côte d’Ivoire, ces populations, particulièrement celles du Centre-Ouest, ont accueilli de nombreux déplacés venus majoritairement de l’Ouest, du Centre et du Nord du pays, tandis qu’un retour massif de ressortissants ouest-africains a eu lieu vers leurs pays d’origine.

Le dépistage actif

Nous avons pris en compte les résultats de tous les dépistages actifs par prospections médicales entre 2000 et 2004.

            Avant la prospection, un important travail de sensibilisation est fait auprès des chefs de villages, des hameaux, et de différentes communautés ethniques, religieuses, politiques et sociales, les informant de notre passage.

            Des séances d’explication portant sur la maladie (mode de transmission, manifestations cliniques, complications, etc.) sont proposées aux populations en présence des chefs de communautés, des organisations de jeunes, etc. Finalement, rendez-vous est pris à une date précise pour la séance de dépistage. Cette information est capitale pour être sûr que les populations comprennent bien pour quel motif l’équipe se déplace jusque chez eux, et ne puisse pas confondre avec d’autres évènements (politique, autre maladie, etc.), surtout en tenant compte de la situation actuelle en Côte d’Ivoire.

            La méthode de diagnostic est celle classiquement utilisée en Afrique de l’Ouest, basée successivement sur le tri sérologique au CATT (Card Agglutination Test for Trypanosomiasis, Magnus et al., 1978) sur sang total, puis sur le plasma lorsque le premier CATT est positif. L’examen de confirmation parasitologique à la minicolonne (mAECT, Lumsden et al., 1979) est ensuite effectué chez les sujets positifs à ce dernier test. Par ailleurs, une ponction ganglionnaire avec recherche de trypanosomes entre lame et lamelle est effectuée chez tous les sujets porteurs d’adénopathies ayant un CATT positif au sang total.

Le dépistage passif dans les centres de traitement :

            Nous avons pris en compte les résultats de tous les dépistages passifs effectués en consultation dans les deux centres de traitement (DS de Bouaflé et PRCT de Daloa). Une consultation des cahiers de registre des deux centres nous a permis de notifier ces cas.

Analyse statistique des résultats :

L’analyse statistique des données a été effectuée sur Epi info version 6, 2000 et le test utilisé pour la comparaison des proportions et pourcentages est le Khi deux avec un risque à 5%.

Prospections médicales actives

            Au total, entre 2000 et 2004, 65897 personnes ont été vues lors des prospections médicales actives (« équipes mobiles ») organisées conjointement par l’Institut Pierre Richet (IPR) de Bouaké et le PRCT de Daloa, sous la coordination du Programme National de Lutte contre la THA.

            Sur le Tableau 1 figurent le nombre de personnes vues, le taux de présentation estimé, la prévalence et  la séroprévalence observées selon les zones et l’année. Ce sont les zones situées dans le Centre-Ouest du pays qui paraissent les plus touchées, Bonon (0,39% sur 33468 personnes vues entre 2000 et 2004), puis Sinfra et Oumé. Mais ces résultats reflètent mal une réalité plus complexe : en affinant l’échelle d’analyse, par exemple sur le foyer de Bonon, d’importantes variations spatiales de prévalence entre le Nord et le Sud de la ville ont été mises en évidence (Solano et al., 2003), allant de 0% au Nord à plus de 3% dans certaines localités du Sud. De même à Oumé, 3 zones différentes ont été prospectées, dont 2 où aucun malade n’a été trouvé. La prévalence de la maladie dans la seule zone du village de Zangué, où ont été dépistés 7 malades en 2001 sur 1011 personnes vues, est donc plus précisément de 0,7%.

            Toujours dans le Centre-Ouest, aucun malade n’a été détecté à partir des sondages faits dans les régions de Bouaflé (ancien foyer historique), Doukouya, Guépahouo, mais des séropositifs l’ont été. Parmi ces séropositifs du Centre-Ouest, 7 étaient des déplacés venus de Bouaké, Duekoué et Toulepleu. Il s’agit de personnes vivant dans des familles hôtes où existent d’autres séropositifs et même 2 des malades dépistés.

            Au Sud-Est, aucun malade n’a été mis en évidence lors de la prospection de décembre 2000 à Bianouan et Bettié.

Tableau 1. Résultats du nombre de personnes vues pendant les prospections médicales actives, des séropositifs et malades dépistés selon la localisation géographique et l’année.

            La figure 2 illustrela variation de prévalence d’une année à l’autre, sur les sondages effectués, en regroupant les zones visitées dans le Centre-Ouest. La prévalence varie généralement de 0,01 à 0,3%. Elle est similaire en 2000 et 2002, et en baisse apparente en 2001 et 2003-2004 ((les données des deux dernières années étant regroupées). La baisse de 2001 est due au fait qu’une seule prospection ait eu lieu cette année là. En revanche, il apparaît plus difficile a priori d’expliquer la baisse apparente de l’après guerre (2003-2004), due surtout à une baisse en 2003, alors que plusieurs prospections ont pu avoir lieu dans le Centre-Ouest. Il serait tentant de l’attribuer à une diminution réelle de la maladie suite aux prospections répétées dans ces régions. Mais d’autres facteurs peuvent jouer un rôle important, et nous allons tenter de les comprendre.

Taux de présentation des populations

            Sur le Tableau 1, des variations de présence des populations aux prospections médicales sont visibles, avec notamment une diminution des taux de présentation pour les années 2003 et 2004. Nous avons cherché à voir s’il y avait des différences de taux de présentation des populations sur les centres dans lesquels nous sommes passés au moins 2 fois successivement.

            Par exemple, dans la ville de Bonon, un centre appelé « lisière Mady » a été visité en 2000, 2002, 2003 et 2004. On y constate une baisse progressive de la fréquentation globale (Tableau 2). Cette baisse est essentiellement due à une baisse de fréquentation des populations Mossi de 2000 à 2004 (p=0,035).

Tableau 2. Effectifs et proportions des populations vues au centre de « lisière mady » (Bonon)  en 2000, 2002, 2003 et 2004.

• N.S= Non significatif

            Dans la région de Oumé, la variation de fréquentation est plus marquée entre 2001 et 2003 (Tableau 3, p<0,001), et la répartition par ethnie montre des taux remarquables : alors que les autochtones Gouro, mais aussi les Baoulé ont un taux de présentation globalement plus élevé, les Malinké, les Sénoufo et surtout les Mossi ne se sont pratiquement pas présentés.

Tableau 3. Effectifs et proportions des populations vues au centre de Zangue Village (Oumé) en      2001 et 2003.

Chi2 =166,91; p=0,00

            En regroupant les résultats de quelques centres du foyer de Bonon avant septembre 2002 (soit les prospections de 2000 et de 2002), et après septembre 2002 (prospection de 2003 et 2004), cette même tendance est confirmée : baisse significative de présentation des populations soudanaises aux prospections post-septembre 2002 et augmentation significative de celle des Baoulé et Gouro (figure 3).

Chi2 =3606,01 ; p=0.000001

            De cette analyse se dégage un constat : c’est l’observation de deux blocs formés d’une part par les populations soudanaises et d’autre part par les Gouro et Baoulé, et dont les proportions de présence aux prospections médicales évoluent en sens inverse. Or, il faut rappeler que ces populations soudanaises, en particulier les Mossis du Burkina Faso constituent une population particulièrement touchée par la THA (Hervouet & Laveissière, 1987 ; Meda et al., 1993).

            On observe par ailleurs que la participation des différentes ethnies à l’ensemble des prospections médicales de 2003 et 2004 dans le Centre-Ouest, varie selon l’ethnie du chef (de village, du quartier, d’une communauté donnée ou de famille) qui accueille l’équipe de prospection (Figure 4). Ainsi, dans l’ensemble des zones prospectées en 2003 après le début des événements, 90,5% (3045) des personnes présentes aux prospections ‘‘organisées’’ par les Baoulé étaient des Baoulé, contre seulement 1.7% (56) de Mossi. Il en fut de même pour les prospections organisées en collaboration avec les Gouro ou les Gagou, ainsi qu’avec les Mossi. Ces derniers, en plus de leur faible présentation, ne sont venus que lorsqu’ils avaient été impliqués dans l’organisation de la prospection. En revanche, on observe aussi que lorsque la prospection est conjointement organisée par plusieurs ethnies ou lorsque le centre de prospection est localisé sur un site neutre tel que le centre de santé ou l’école, toutes les ethnies se présentent dans des proportions équilibrées.

Dépistage passif

            Entre 2000 et 2004, au total 284 cas ont été dépistés dont 151 (53.17%) au cours des prospections médicales actives et 133 (46.83%) de façon passive dans les centres. On note cependant qu’après le début des événements (en 2003 et 2004), le taux des cas dépistés passivement est significativement plus élevé qu’avant (de 2000 à 2002) ; cela, malgré un sondage effectué dans tous les foyers actifs et étendu à de nouvelles zones (Guépaouo et Doukouya) et à des zones restées longtemps inexplorées (Bouaflé). La comparaison de ces cas selon le mode et la période de dépistage (avant et après le début des événements sociopolitiques) montre, contrairement à ce qui est habituellement observé, qu’il y a eu significativement plus de cas dépistés passivement après le début des événements (p=0,008) (Tableau 4).

Tableau 4. L’ensemble des cas selon le mode de dépistage avant et après les événements sociopolitiques.

Discussion

            La maladie du sommeil sévit toujours en Côte d'Ivoire, localisée essentiellement dans le Centre-Ouest avec des prévalences hétérogènes, variant d'un foyer à l'autre et d'une année à l'autre. Les résultats fournis dans ce travail ne reflètent pas la situation générale de la THA en Côte d’Ivoire, mais seulement celle de quelques foyers irrégulièrement prospectés, et de manière non exhaustive d'une année à l'autre.

            Dans ces foyers explorés, les taux de prévalence obtenus en 2003 et 2004 sous–évaluent l'intensité de la maladie à cause du faible taux de présentation des populations à risque. En effet, cette étude montre que depuis les événements sociopolitiques en Côte d'Ivoire, les populations soudanaises notamment les Mossi,  considérées comme étant les plus soumises au risque de cette maladie en Côte d’Ivoire (Méda et al., 1993), et habituellement plus présentes aux prospections médicales, ont significativement réduit leur présence. Malgré une participation plus importante des Baoulé et des Gouro, ethnies généralement moins touchées par la maladie que les Mossi, le taux de participation est resté globalement faible.

            Il semble s'agir ici d'un impact réel négatif de la situation sociopolitique actuelle sur les sondages médicaux. En effet, depuis le début des événements sociopolitiques, la méfiance intercommunautaire, déjà existante souvent pour des raisons foncières (Chauveau et al., 2003), s’est accrue. Les différentes populations ne se sentent donc en sécurité qu’au sein de leur communauté ethnique surtout lorsque celle-ci est, à travers l’un des leurs (chefs, personne influente, agent de santé communautaire), impliquée dans l’organisation de la prospection médicale. La présence de ce dernier constitue ainsi un gage de sécurité pour toute la communauté. C'est ainsi que les participations, non seulement faibles, étaient sélectives liées à l'ethnie.

            Cette apparente baisse de prévalence de la THA, qui ne reflète en réalité qu’une baisse de présentation aux prospections médicales des populations les plus exposées, qui donc bénéficient d’une surveillance sanitaire encore moins importante qu’habituellement, pourrait expliquer l’idée classiquement admise, mais dont on ne connaît pas les mécanismes précis, selon laquelle l’épidémisation de la THA est liée aux troubles sociopolitiques (Prothero, et al 1963 ; Moore et al, 1999).

            Une autre conséquence liée directement à la guerre est constituée des déplacements massifs de population, voire des retours (temporaires ou définitifs) de certains allogènes vers leur pays d'origine. Cela pourrait également expliquer le faible taux de présence des soudanais. Même s’il est encore tôt pour avoir une idée de leurs conséquences en matière de THA, une vigilance accrue s’impose dans les zones d’accueil de ces réfugiés (Burkina Faso, par exemple) où l’équilibre endémique pourrait s’en trouver bouleversé. Les quelques séropositifs trouvés ici qui étaient des sujets déplacés méritent par exemple d’être suivis.

            En revanche, on note que, contrairement à ce qui est observé habituellement (en Côte d’Ivoire et en Guinée, Camara et al, 2004), les consultations passives en poste fixe ont permis de dépister significativement plus de cas en 2003 et en 2004 que les prospections médicales. Ces dépistages passifs ayant eu lieu après le passage des équipes mobiles, montre qu’il s’agit possiblement d’une conséquence immédiate de la méfiance suscitée lors des prospections médicales. En effet, on peut penser que le surplus de personnes venues consulter dans les centres de traitement de la THA est constitué des personnes qui, se sentant malades, ont refusé de se présenter aux équipes mobiles pour les raisons évoquées plus haut. Ces personnes ont alors trouvé plus rassurant de consulter dans les centres de traitement de la THA.

            Cela montre les limites des équipes mobiles pendant ces périodes de trouble : leur efficacité est moindre en terme de taux de présentation des populations les plus à risques et donc de nombre de cas dépistés. En revanche, dans ces périodes, la surveillance en poste fixe apparaît plus efficace et mériterait d’être renforcée.

Conclusion

            Depuis le début des événements sociopolitiques de septembre 2002 en Côte d'Ivoire, l'évolution de la situation de la THA devient difficilement appréciable par les équipes mobiles. Le taux de présentation des populations à risque est non seulement significativement réduit mais aussi très sélectif et lié à l'ethnie, reflétant ainsi la situation conflictuelle intercommunautaire due au problème du foncier rural et à la situation générale de guerre que connaît le pays. Cette situation est marquée dans le Centre-Ouest, proche de l’ancienne ligne de front dénommée « zone de confiance », qui est une zone de forte immigration mais aussi un lieu de concentration des foyers les plus actifs de THA. Les prospections médicales en période de trouble, même lorsqu'elles sont possibles, restent donc peu efficaces dans ce contexte. Elles ont toutefois un impact positif indirect, suscitant apparemment un plus grand nombre de consultations en poste fixe.

Remerciements

            Nous remercions vivement le Service de Coopération et d’Action Culturelle (SCAC) Abidjan l’IRD, et l’OMS pour le financement des activités. Nos remerciements vont aussi aux personnels techniques des équipes médicales, aux personnels des districts sanitaires, et aux autorités administratives et sanitaires ivoiriennes des régions concernées pour leur aide.

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